Пневмоторакс - діагностика і лікування

Пневмоторакс – скупчення повітря в порожнині між легенями та плеврою. У нормі в плевральній порожнині знаходиться невелика кількість серозної рідини, що змащує, і відсутня повітря. Тиск усередині плевральної порожнини – негативний.

Стінки легені за рахунок негативного тиску притягуються до грудної клітини та беруть участь у диханні разом з її рухом.

Але варто в плеврі або легкому утворитися отвору, плевральна порожнина заповнюється повітрям, стискаючи легеню на пошкодженій стороні. Настає частковий чи повний його колапс. Такий пневмоторакс називається напруженим.

Захворювання може розвинутися спонтанно. При двосторонньому закритому пневмотораксі пацієнт відчуватиме різке утруднення дихання, почастішає пульс, сухий кашель.

Найважче переноситься відкритий пневмоторакс. З кожним вдихом плевральна порожнина засмоктує повітря на вдиху і виштовхує його частину разом з кров’янистою піною при видиху. Дихання стає поверхневим, 30-40 вдихів за хвилину. Об’єм легені стискається, наростає дихальна недостатність.

Діагноз ставиться на підставі огляду та рентгенівського знімку грудної клітки. Лікування проводиться у стаціонарі.

Розрізняють три види пневмотораксу:

ятрогенний , або викликаний діями медичного персоналу. Наприклад, як ускладнення після біопсії легені, або встановлення підключичного катетера;
травматичний – виникає внаслідок травматичного ураження, поранення легені;
спонтанний – може бути наслідком розриву легеневої булли або тканини легені при емфіземі.

І три типи пневмотораксу:

Відкритий . Повітря потрапляє у плевральну порожнину відразу з двох місць: через трахею та зовнішнє поранення. Тиск у плевральній порожнині порівнюється з атмосферним. Легке здавлюється повітрям, що надходить, і перестає брати участь у диханні.
Закритий . Має найсприятливіший прогноз. Повітря потрапляє у плевральну порожнину одноразово та у невеликій кількості.
Клапанний . Найнебезпечніший тип. Повітря потрапляє до плевральної порожнини з кожним рухом грудної клітки, але не виходить назад. Виною всьому – клапанна структура, що сформувалася, яка пропускає його тільки в один бік.

При першій підозрі на пневмоторакс, потрібно негайно викликати швидку допомогу. Якщо є рана – накласти стерильну пов’язку.

Симптоми

Безсимптомно протікає невеликий пневмоторакс. Він виявляється лише під час обстеження. Інші його види супроводжуються задишкою та характерним больовим синдромом. Задишка може виникнути раптово або поступово наростати. Це залежить від виду пневмотораксу та розміру ураження.

При пальпації грудей та ретельному огляді лікар зверне увагу на такі симптоми:

відсутність голосового тремтіння. Визначається шляхом симетричного накладання рук лікаря на різні ділянки грудної клітки. У цей час пацієнт вимовляє фразу “Тридцять три”. Лікар оцінює вібрацію.
тимпанічний звук при постукуванні по області розташування легень, перкусії. Виявляє скупчення повітря.
ослаблення дихального шуму на ураженому боці.
зниження артеріального тиску. Може супроводжуватися набуханням шийних вен.

Інші симптоми:

часте та поверхневе дихання;
блідість, синюшність обличчя;
біль за ребрами на пошкодженій стороні, що віддає в плече;
сухий кашель;
зміна тембру голосу;
утруднення ковтання;
почастішання пульсу;
відчуття панічного страху;
відставання однієї з частин грудної клітки при диханні;
приглушення чи відсутність звуку дихання над ураженою стороною.

Причини

Захворювання виникає внаслідок проникнення повітря у плевральну порожнину. Це може статися зсередини при пошкодженні легені. Або зовні, при пораненні чи травмі.

Повітря затягується у плевральну порожнину, сприяючи порушенню її герметичності.

Причини:

переломи ребер;
злоякісне пораження;
вогнепальні або колоті поранення грудної клітки;
ускладнення внаслідок медичних маніпуляцій. Наприклад, після пункції, блокади нерва або введення катетера в підключичну вену.

Інші причини:

Куріння та спадковість. Найчастіше зустрічається у високих і худих підлітків та чоловіків віком 20-30 років. Бульбашки легеневої тканини руйнуються спонтанно. Розвивається частіше у спокої. Відомі випадки виникнення захворювання при спробах потерпілого щось дістати або значному зусиллі. А також при пірнанні під воду чи польоті на великій висоті. Діагноз звучатиме як – первинний спонтанний пневмоторакс.
Хронічні захворювання легень. Діагноз – вторинний спонтанний пневмоторакс. Виникає у людей із поразкою легеневої паренхіми. Наприклад, що страждають на ВІЛ – інфекцію, інфіковану Pneumocystis jirovecii та ін. Прогноз у таких пацієнтів гірший, ніж при первинному. Оскільки знижений пульмональний резерв.
менструальний пневмотораксі. Також відноситься до вторинного спонтанного. Винесений окремо через рідкісну зустрічальність. Виникає у жінок віком пременопаузи. Іноді це пацієнтки у постменопаузі, які приймають естрогени. Виникає протягом двох діб від початку менструації. Причиною є внутрішньогрудний ендометріоз, ймовірно, обумовлений міграцією ендометрію крізь діафрагмальні дефекти або емболізацією тазових вен.

Діагностика

Проводиться на рентгенівському апараті. На знімку лікар відзначить:

зміщення органів грудної порожнини;
зсув діафрагми;
відсутність легеневого малюнка у просторі між стисненим легким і пристінним листком плеври.
межі здавленої легені.

Знімок виконується у вертикальному положенні тіла пацієнта на вдиху.

Відхилення трахеї від своєї осі та зсув середостіння свідчать про велику поразку.

У діагнозі обов’язково буде вказано розмір патологічної порожнини у відсотках обсягу ураженої половини грудної клітини.

Невеликий пневмоторакс до 10% майже непомітний на рентгенограмі. Але досвідчений лікар зверне увагу відсутність легеневого малюнка за поразки. У нормі той має доходити до самої плеври.

Для уточнення діагнозу зіставляються всі дані обстежень та огляду.

При сумнівах у діагнозі, або його уточненні, може бути призначена комп’ютерна томографія органів грудної клітки, яка набагато інформативніша і точніша за рентгенограму.

Лікування

Пневмоторакс – патологія, яка потребує кваліфікованого лікування. Пацієнта необхідно доставити у відділенні торакальної хірургії.

При наданні першої допомоги пацієнту дома накладається стерильна пов’язка на область рани. За умови, що вона є відкритою. При клапанному пневмотораксі потрібно термінова пункція та видалення повітря.

Кожен вид пневмотораксу вимагає свого лікування:

При напруженому пневмотораксі проводиться екстрена аспірація скупченого повітря голкою з подальшим дренуванням плевральної порожнини.
Великий пневмоторакс потребує встановлення аспіраційного дренажу.
Дренажна трубка встановлюється при травматичному чи вторинному пневмотораксі.
Спонтанний пневмоторакс, первинний, зазвичай невеликий та протікає безсимптомно. Пацієнт перебуває під наглядом лікаря та регулярно проходить рентгенографію легень для оцінки динаміки.

Залежно від виду пневмотораксу, симптомів та кількості повітря у плевральній порожнині, призначається лікування.

Наприклад:

Спонтанний безсимптомний пневмоторакс, до 10% ураження, лікування не потребує. Якщо через 6 та 48 годин пневмоторакс не наростає, лікар продовжує спостерігати за пацієнтом.
Великий, з вираженою клінічною картиною пневмоторакс потребує дренування плевральної порожнини.

Скупчення повітря при пневмотораксі видаляється за допомогою шприца або встановленого в плевральну порожнину дренажу.

Для лікування спонтанного пневмотораксу, який належать до первинного, лікар настійно порекомендує пацієнтові відмовитися від куріння.

Гострим станом у торакальній хірургії визнається напружений пневмоторакс. Діагноз встановлюється ще до рентгенографії. Пацієнту виконується пункція плевральної порожнини за допомогою голки, поєднаної з катетером. Звук повітря, що виходить під високим тиском, з катетера підтверджує діагноз. Після екстреної декомпресії встановлюється дренажна трубка, а витягується катетер.

Ускладнення

Не завжди лікування пневмотораксу у клінічній практиці дає очікуваний позитивний результат. Надання допомоги може бути ускладнене:

витіканням повітря;
нездатністю легені до розправи;
рецидивом набряку легеневої тканини.

Витік повітря

Повітря може виходити через первинний дефект. Або довкола місця введення дренажу. Щоб уникнути витоку, дефект м’яких тканин (рана) має бути ушитий, а місце дренування плевральної порожнини – герметично. Підсмоктування повітря в плевральну порожнину властиво спонтанному пневмотораксу вторинного генезу та рідше – первинного.

Нерозправлення легені

Причини:

закупорка бронхів;
витік повітря, що триває;
панцирна легка, розвивається внаслідок фіброзу частини плеври, що покриває орган;
неправильно встановлений катетер.

Якщо підсмоктування повітря не припиняється протягом 3-5 днів і легеня не розправляється, застосовується хірургічне лікування. Проводиться плевродез (формує штучні спайки в плевральній порожнині, змушуючи легені розправитися всередині грудної клітки) або резекція булл, що розірвалися. Усі операції із приводу пневмотораксу виконуються торакоскопічно, тобто через невеликі (1 см) проколи грудної клітки.

Набряк легені

Дане ускладнення при пневмотораксі виникає з легенею, якщо вона перебувала в колобованому стані більше двох діб, а потім різко розправилася.

Пізні ускладнення

Це стійкий колапс (не розправлення) легені та емпієма (запальний гнійний процес) плеври.

Профілактика

Специфічної профілактики пневмотораксу немає.

Як превентивний захід, лікарі нашого Центру рекомендують:

відмовитися від куріння;
займатися дихальною гімнастикою;
своєчасно лікувати захворювання легень під наглядом лікаря;
уникати травм грудної клітки;
пройти обстеження на неспецифічні захворювання легень та інфекційні, наприклад, туберкульоз.

Пацієнтам, які перенесли пневмоторакс, ми рекомендуємо уникати фізичних навантажень, у тому числі літати літаком, стрибати з парашутом або займатися дайвінгом.

Протягом трьох років після спонтанного пневмотораксу у половині випадків зберігається високий ризик рецидиву. Його можна знизити до 5% замість 50%.

Ця стаття є інформаційним матеріалом і не призначена для самодіагностики та самолікування. При появі ознак нездужання слід звернутися до лікаря