Діагностика і лікування бронхіальної астми в Івано-Франківську

Бронхіальна астма – хронічне рецидивне захворювання, при якому переважно уражаються дихальні шляхи. Характеризується зміненою реактивністю бронхів. Обов’язковою ознакою хвороби є напад задухи та астматичний статус. Найчастіше дебют захворювання посідає дитячий і юнацький вік. Однак хвороба може почати розвиватися у будь-якому віці.

Пульмонологи індивідуально підбирають препарати для лікування кожного пацієнта. Терапію проводять лікарськими засобами, які мають ефективну дію і мають мінімальний спектр побічних ефектів.

Бронхіальна астма характеризується:

Посиленою чи неадекватною реакцією бронхів (гіперреактивністю) на алерген;
Надмірною продукцією бронхіального секрету;
Хронічним та затяжним перебігом;
рецидивуючим (приступоподібним) характером;
Задишкою;
Свистячими хрипами;
Нападами сухого кашлю.

Незважаючи на численні дослідження, присвячені цій темі, проблема діагностики та лікування бронхіальної астми залишається досі актуальною. Справжню поширеність і захворюваність на астму важко оцінити. Це цілком може бути пов’язане з тим, що в різних країнах використовують певні діагностичні критерії, специфічні тільки для цього регіону. Швидка урбанізація, забруднення навколишнього середовища, хімізація сільського господарства та постійне використання неорганічних харчових добавок – це призвело до стрімкого зростання алергізації населення земної кулі

Основні причини розвитку бронхіальної астми

Бронхіальна астма – захворювання мультифакторне, тобто в нього різні причини розвитку – як зовнішні, так і внутрішні. Традиційно вважається, що бронхіальна астма викликається специфічним алергенами:

Харчовими (мед, цитруси, горіхи, бобові, морепродукти, яйця)	Пилковими
Грибковими	Побутовими (пір’яні подушки, домашній та бібліотечний пил)
Вовною тварин	Кліщами

Для того, щоб виникла гіперчутливість трахеї і бронхів, кількість алергенів під час контакту з ними має бути дуже великою.

На другому місці після алергенів знаходяться фармакологічні агенти:

Нестероїдні протизапальні засоби	Бета-адреноблокатори
Різні барвники	Аспірин – це класичний препарат, який здатний провокувати гострий бронхоспазм. Типовий напад аспіринової бронхіальної астми поєднується з вазомоторним ринітом і риносинуситом

Чинники довкілля також відіграють важливу роль у виникненні бронхіальної астми. Вона найчастіше зустрічається в районах із розвиненою важкою промисловістю, високою щільністю населення, сухим кліматом, частими перепадами температури та застоєм повітряних мас.

Четвертою причиною розвитку бронхіальної астми вважаються виробничі відходи. Бронхоспазм може бути обумовлений впливом різноманітних сполук, що використовуються в промисловості:

Солей важких металів (нікелю, хрому, платини);
Деревного та рослинного пилку (кедра, дуба, какао);
Полімерів;
Побутової хімії;
Різних фарб та розчинників.

Фізичне навантаження може провокувати появу симптомів бронхоспазму та бронхообструкції. У механізмі розвитку, при даному виді бронхіальної астми, лежать температурні зміни, які виникають у бронхах внаслідок посилення вентиляції та подальшого охолодження та сухості вдихуваного повітря.

Крім того, загальновідомим фактором є те, що психоемоційна лабільність може як посилити, так і покращити стан хворого. Це безпосередньо пов’язано зі зміною тонусу блукаючого нерва. Блукаючий нерв відповідає за рухову активність гладких м’язів трахеобронхіального дерева.

Механізм розвитку бронхіальної астми

Загальним механізмом розвитку, який властивий різним варіантам бронхіальної астми, є зміна чутливості та реактивності бронхів, що визначається за реакцією прохідності бронхів у відповідь на вплив фармакологічних та фізичних факторів. У осіб, які страждають на атонічний варіант бронхіальної астми, захворювання має спадкове походження.

У виникненні алергічних форм астми відіграють роль небактеріальні (пилок рослин, домашній пил, шерсть тварин, пух та перо птахів) та бактеріальні (віруси, бактерії, гриби) алергени. Механізми, які є основою різних типів запалення, вивчені недостатньо.

Передбачається, що переважно еозинофільне запалення пов’язане з активацією ТЬ2-лімфоцитів та збільшеним виробленням ними інтерлейкінів-5 та 13. Нейтрофільне запалення може бути наслідком використання інгаляційних та системних глюкокортикостероїдів. При невираженому запальному процесі у розвитку та прогресуванні захворювання провідну роль грають гладкі м’язи, фібробласти та нейрони дихальних шляхів. Доведено центральну роль імуноглобулінів E при атопічній астмі.

При бронхіальній астмі відбувається ремоделювання дихальних шляхів:

Потовщення базальної мембрани;
Потовщення та збільшення числа гладких м’язів, келихоподібних клітин шляхом їх надлишкового новоутворення;
Утворення нових судин.

Це призводить до малооборотних змін вентиляційної функції легень та появи дефектів вентиляції. Центральне місце у механізмі розвитку «аспіринової» астми відводять лейкотрієнам. При астмі фізичного зусилля порушується тепловіддача поверхні дихальних шляхів.

Сучасна класифікація БА

Завдяки поглибленому вивченню такого унікального захворювання, як бронхіальна астма, згодом було розроблено безліч класифікацій цієї патології. Наприклад, згідно з міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду (МКХ-10), виділяють такі форми бронхіальної астми:

Алергічна астма – у разі причиною розвитку захворювання є, переважно, алергічні процеси. Як правило, алерген вдається виявити під час проведення додаткових діагностичних досліджень;
Неалергічна астма – причиною розвитку захворювання є алергічні процеси;
Змішана астма – за якої поєднуються як алергічні, і неалергічні подразники;
Неуточнена астма – причину захворювання встановити не вдається.
Після того, як лікарі встановлюють форму бронхіальної астми, вони оцінюють тяжкість стану пацієнта до початку лікування. З цією метою використовують класифікацію за тяжкістю течії. Вона базується на чотирьох простих показниках:
Частота денних симптомів загострення на день та на тиждень;
Частота нічних симптомів загострення на тиждень;
Вплив загострення на якість життя пацієнта;
Значення показників зовнішнього дихання (ПСВ та ОФВ1).

Бронхіальна астма протікає в дві стадії, коли симптоми з’являються час від часу, називається інтермітуючою (епізодичною) БА. три ступені тяжкості: легку, середню та важку.

Інтермітуюча (епізодична) бронхіальна астма характеризується короткочасними епізодами нападу бронхіальної астми, менше 1 разу на тиждень. Вночі напади виникають не частіше ніж двічі на місяць (протягом не менше трьох місяців). ПСВ та ОФВ1> 80% від прогнозованого значення. Коливання ПСВ протягом доби менше 20%.

Персистуюча бронхіальна астма (легкий ступінь) характеризується загостренням денних і нічних нападів (2 рази на тиждень). Ці епізоди викликають порушення сну та активності. ПСВ відповідає 60-80% від прогнозованого значення. Коливання ПСВ протягом доби – 20-30%.

Персистуюча бронхіальна астма (середній ступінь тяжкості) характеризується щоденними нападами бронхіальної астми. Нічні симптоми виникають один раз на тиждень. Ці загострення поступово призводять до обмеження фізичного навантаження та порушення сну. Пацієнту потрібний щоденний прийом інгаляційних препаратів (бета2-агоністи короткої дії). ПСВ – 60-80% від належних показників. Добове коливання значення ПСВ – понад 30%.

Персистуюча форма (важка ступінь) характеризується частими нічними нападами, загостреннями, різким обмеженням фізичної активності. ПСВ <60% від прогнозованого значення. Коливання ПСВ протягом доби – понад 30%. Після того, як пульмонолог визначить ступінь тяжкості, починається вибір індивідуального лікування хворого.

Симптоми бронхіальної астми

Клінічна картина бронхіальної астми описується трьома основними симптомами:

порушення дихання,
напади кашлю,
наявність дистанційних хрипів.

Найчастіше напади виникають у нічний час доби. Приблизно 70% хворих на бронхіальну астму (не беручи до уваги форму захворювання) під час епізоду загострення прокидаються між годиною ночі та п’ятьма годинами ранку. Причина цього посилений бронхоспазм. Це, мабуть, пов’язано з підвищеним тонусом блукаючого нерва, рівня ендогенних катехоламінів (адреналіну, норадреналіну) та гістаміну. Гістамін – це біологічно активна речовина, що синтезується клітинами людського організму, яка відіграє величезну роль у каскаді виникнення алергічних реакцій.

Отже, бронхіальна астма характеризується такими проявами:

Розвитком респіраторного дистресу;
Задишкою;
Важким диханням;
Роздуванням крил носа;
Ціаноз (посинення шкірних покривів через низький рівень вмісту кисню в крові);
Участю в акті дихання допоміжної мускулатури грудної клітки;
Порушенням, ажіотажем;
Прискорене серцебиття;
Дистанційними хрипами;
Пітливістю.

До початку розвитку симптоматики бронхіальної астми з’являються так звані провісники. З’являється клініка кон’юнктивіту, риніту або фарингіту після контакту з алергеном. Після цього пацієнт починає відчувати почуття стискання у грудях. Дихання стає жорстким, виникає експіраторна задишка. Вона характеризується швидким і переривчастим вдихом, за яким слідує тривалий, дуже утруднений активний видих (в нормі видих – пасивний). В акті дихання починають брати участь м’язи допоміжної мускулатури верхнього плечового пояса, черевної стінки. Щоб полегшити видих пацієнт приймає найбільше для нього зручне положення з нахилом тулуба вперед і упором на руки для фіксації плечового пояса. Приступ, як правило, закінчується кашлем з відходженням густого склоподібного мокротиння.

Нерідко першим проявом бронхіальної астми є нападоподібний кашель, який супроводжується експіраторною задишкою (утрудненим видихом) з відходженням невеликої кількості склоподібного мокротиння. Розгорнута клінічна картина бронхіальної астми характеризується появою легень, середньої тяжкості чи важких нападів ядухи. Іноді напад починається наступними провісниками:

Рясним виділенням рідкого секрету з носа;
Чиханням;
Приступоподібним кашлем.

При нападі бронхіальної астми пацієнт робить короткий вдих та подовжений видих, який супроводжується чутними на відстані хрипами. Грудна клітка знаходиться в положенні максимального вдиху. У диханні беруть участь м’язи черевної стінки, спини, плечового пояса. При перкусії над легень визначається коробковий звук, при аускультації вислуховується безліч сухих хрипів. Напад закінчується відділенням в’язкого мокротиння.

Одним із найбільш грізних варіантів перебігу хвороби є астматичний стан, в який може перейти тяжкий затяжний напад. Астматичний стан характеризується непродуктивним кашлем і зростаючою несприйнятливістю бронхорозширювальної терапії. Пульмонологи виділяють анафілактичну та метаболічну форми астматичного стану.

При анафілактичній формі, яка обумовлена псевдоалергічними або імунологічними реакціями з вивільненням великої кількості медіаторів алергічної реакції, виникає гострий важкий напад ядухи.

Метаболічна форма бронхіальної астми пов’язана із функціональною блокадою бета – адренергічних рецепторів. Вона виникає внаслідок впливу несприятливих метеорологічних факторів, передозування симпатоміметиків при інфекції дихальних шляхів, внаслідок швидкого скасування кортикостероїдів, та формується протягом кількох днів. Спочатку у пацієнта перестає відходити мокротиння, з’являється біль в області черевного преса, грудної клітини, м’язах плечового пояса. Посилена вентиляція, втрата вологи з повітрям, що видихається, призводять до збільшення в’язкості мокротиння і закриття просвіту бронхів в’язким секретом.

Друга стадія бронхіального статусу характеризується утворенням у задньонижніх відділах легких ділянок «німого легені». Відзначається явна невідповідність між виразністю дистанційних хрипів та їхньою відсутністю при вислуховуванні стетоскопом. Стан пацієнтів украй тяжкий. Грудна клітина емфізематозно здута. Пульс частіше 120 за 1 хвилину, артеріальний тиск підвищено. На ЕКГ реєструються ознаки навантаження правих відділів серця. У пацієнтів формується респіраторний або змішаний ацидоз (зміщення кислотно-лужного балансу організму у бік підвищення кислотності).

У третій стадії (гіпоксично-гіперкапнічної коми) наростають задишка та ціаноз (синюшний колір шкіри та видимих слизових оболонок). Різке збудження пацієнта змінюється втратою свідомості, можуть виникнути судоми. Пульс парадоксальний (наповнення зменшується під час вдиху), артеріальний тиск знижено.

Пацієнтів із бронхіальним статусом госпіталізують до відділення реанімації та інтенсивної терапії у будь-який день тижня незалежно від часу доби. Їх спостерігають лікарі-реаніматологи за допомогою моніторів, проводять терапію, спрямовану на усунення нападу бронхіальної астми. Тяжкі випадки бронхіального статусу обговорюються на засіданні Експертної Ради за участю кандидатів та докторів медичних наук, лікарів вищої категорії. Провідні фахівці у галузі пульмонології, імунології та алергології виробляють тактику ведення пацієнта. Мультидисциплінарний підхід до лікування бронхіальної астми дозволяє швидко усунути бронхіальний статус і досягти досягнення стійкої ремісії.

Перебіг бронхіальної астми багато чому визначається віком хворого, у якому розвинулося захворювання. У переважній більшості випадків ознаки бронхіальної астми у дітей спонтанно зникають у пубертатному віці.

Діагностика бронхіальної астми

Діагноз бронхіальної астми встановлюють на підставі наступних показників:

Скарг, історії хвороби та життя пацієнта;
Клініко-функціональне обстеження з оцінкою оборотності бронхіальної непрохідності;
Специфічного алергологічного обстеження (шкірних тестів з алергенами та визначення специфічного імуноглобуліну класу Е у сироватці крові);
Винятки інших захворювань.

Підвищують ймовірність наявності бронхіальної астми такі клінічні ознаки:

Наявність більше одного з наступних симптомів: хрипів, ядухи, почуття закладеності у грудній клітці та кашлю, особливо у випадках погіршення стану пацієнта вночі та рано вранці;
Виникнення симптомів при впливі холодного повітря та алергенів, фізичному навантаженні, після прийому або β-блокаторів та ацетилсаліцилової кислоти;
Наявність атопічних захворювань в анамнезі, астми чи атопічних захворювань у родичів;
Поширені сухі свистячі хрипи під час вислуховування;
Низькі показники пікової швидкості видиху чи обсягу форсованого видиху за 1 секунду, які не можна пояснити іншими причинами;
Підвищення кількості еозинофілів у периферичній крові, незрозуміле іншими причинами.
Для встановлення діагнозу «бронхіальна астма» пульмонологи Юсупівської лікарні застосовують спеціальні методи діагностики:
Дослідження вентиляційної функції легень з оцінкою оборотності бронхіальної непрохідності;
Виявлення підвищеної реактивності бронхів;
Проведення специфічного алергологічного обстеження.

Під час проведення спірометрії важливим параметром є ОФВ1 (обсяг форсованого видиху за першу секунду маневру). Він свідчить про ступінь бронхіальної закупорки. У пацієнтів із показниками спірометрії в межах норми проводять інгаляційний тест із метахоліном. При бронхіальній астмі в аналізах мокротиння виявляються еозинофіли, спіралі Куршмана, кристали Шарко-Лейдена.

Під еозинофілією розуміють підвищення кількості еозинофілів (клітин лейкоцитарного паростка крові) понад 5%. Паралельно у сироватці крові підвищується рівень IgE, який є специфічним медіатором алергічного запалення у тілі людини. При дослідженні мокротиння під мікроскопом можна виявити спіралі Куршмана (зліпки дрібних бронхів) і кристали Шарко-Лейдена (блискучі, гладкі утворення, що сформувалися з ферменту еозинофіла).

Усі пацієнти з підозрою на бронхіальну астму проходять дослідження зовнішньої функції дихання, з метою встановлення наявності, рівня та ступеня порушення прохідності трахеобронхіального дерева. До тестів з оцінки ФВС відносять:

Спірометрію;
Пневмотахометрію;
Запис кривої “потік-обсяг”.

Зниження ОФВ1 менше 65% від ЖЕЛ (життєва ємність легень) та збільшення залишкового обсягу легень на більш ніж 25% від ЖЕЛ говорить про серйозну проблему з прохідністю дихальних шляхів.

Для встановлення оборотності змін дихальних шляхів проводять функціональні проби із бронхолітиками. Поліпшення показників спірометрії на 25%, а також повне відновлення бронхіальної прохідності після інгаляції цих препаратів свідчить про оборотність бронхоспазму.

Лікування бронхіальної астми

Бронхіальна астма відноситься до певного типу захворювання, яке повністю вилікувати неможливо, але його можна контролювати.

Цілі лікуванняі:

Досягнення та підтримання контролю над нападами	Запобігання загостренням
Підтримка показників функції зовнішнього дихання максимально близька до нормального рівня	Ліквідація обмеження фізичної активності пацієнтів, включаючи заняття фізкультурою та спортом
Зведення до мінімуму побічних ефектів та небажаних явищ від застосування лікарських засобів	Запобігання формуванню незворотної бронхіальної обструкції

Лікування бронхіальної астми базується на двох етапах – це симптоматична терапія для надання екстреної допомоги і профілактичне або базисне лікування, що контролює протягом бронхіальної астми.

Базисна терапія бронхіальної астми

Лікування бронхіальної астми у дорослих

Небулайзерна терапія

Ускладнення бронхіальної астми

Найгрізніше ускладнення бронхіальної астми – розвиток астматичного статусу. Це затяжний напад, що характеризується тяжкою обструкцією, вираженою дихальною недостатністю, порушенням дренажної функції бронхів. Під час такого нападу звичні для пацієнта інгаляційні препарати не допомагають. Потрібне лише стаціонарне лікування. Однією з причин виникнення астматичного статусу може стати передозування інгаляційних симпатоміметиків або швидке відміна глюкокортикоїдних препаратів. У механізмі формування цього ускладнення бронхіальну астму виділяють три стадії:

Перша стадія – вона схожа на затяжний напад (може тривати більше 12 годин), який не усувається звичайними інгаляційними препаратами;
Друга стадія – на цьому етапі у пацієнта розвивається тахікардія, відзначається загальмованість, шкірні покриви набувають синюшного кольору і покриваються липким потом.
Третя стадія – цьому етапі у пацієнта розвивається різке порушення діяльності ЦНС до коми, що є причиною летального результату.

Ще одним досить рідкісним ускладненням бронхіальної астми є спонтанний пневмоторакс. При тривалому і завзятому перебігу бронхіальної астми розвивається емфізема легень і легеневе серце, яке призводить до легенево-серцевої недостатності.

Ця стаття є інформаційним матеріалом і не призначена для самодіагностики та самолікування. При появі ознак нездужання слід звернутися до лікаря